Tình trạng kiểm soát nhiễm khuẩn trong các bệnh viện ở Việt Nam

Trần Lân

Thành Viên [LV 0]

Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (KSNK)​

Năm 2016, theo Thứ trưởng Bộ y tế PGS.TS Lương Ngọc Khuê, cả nước còn tới 20,8% BV có số giường bệnh >150 chưa thành lập khoa KSNK; 33% BV đã thành lập khoa KSNK nhưng chưa bổ nhiệm Trưởng khoa KSNK; gần 20% Lãnh đạo khoa/tổ KSNK có trình độ cao đẳng, trung cấp và sơ học. Hệ thống quản lý KSNK còn chưa phát huy hết vai trò trách nhiệm trong việc triển khai, điều hành các hoạt động KSNK.

Nguồn lực cho KSNK còn hạn hẹp, cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ công tác KSNK tại nhiều bệnh viện chưa được quan tâm đầu tư đúng mức, chi phí cho KSNK chưa được tính đúng, tính đủ. Công tác KSNK tại các bệnh viện hiện nay mới tập trung vào công tác giặt là, hấp sấy, quản lý chất thải mà chưa chú trọng vào công tác giám sát bao gồm giám sát thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện – Đây mới là nhiệm vụ trọng tâm của KSNK tại bệnh viện nhằm bảo đảm an toàn, tránh lây nhiễm bệnh cho người bệnh trong thời gian nằm viện.

Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nước và Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 3,5% đến 10% người bệnh nhập viện. Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NKBV từ 5-15% và tỷ lệ NKBV tại các khoa hồi sức cấp cứu từ 9-37%. Tại Anh quốc: có >100.000 người bệnh NKBV/năm làm tăng 25 triệu ngày điều trị tại bệnh viện... Tại Mỹ: tỷ lệ NKBV chung 4,5% người bệnh nhập viện (2002), có gần 100.000 người bệnh tử vong liên quan tới NKBV... Ngày điều trị trung bình cho một người bệnh nhiễm khuẩn liên quan tới chăm sóc y tế lên tới 17,5 ngày và chi phí hàng năm để giải quyết hậu quả NKBV lên tới 6,5 tỷ US (2004).

Tình hình NKBV tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ do có ít tài liệu và giám sát về NKBV được công bố. Đến nay đã có ba cuộc điều tra cắt ngang (point prevalence) mang tính khu vực do Vụ Điều trị Bộ Y tế (nay là Cục Quản lý khám, chữa bệnh) đã được thực hiện. Ngoài ra, các số liệu điều tra tỷ lệ NKBV hiện mắc của các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh đều ghi nhận tỷ lệ NKBV chung từ 4,2-8,1%. Xem bảng 1 dưới đây:

Bảng 1: Tỉ lệ NKBV hiện mắc tại một số bệnh viện ở Việt Nam:​

Năm
Nghiên cứu
Tỉ lệ NKBV %
2000​
Sở Y tế Tp.HCM giám sát NKBV tại 4 bệnh viện​
8.1​
2001​
Bộ Y tế. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 11 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế​
6.8​
2005​
Bộ Y tế. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 19 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế​
5.8​
2005​
Nguyễn Thanh Hà. Nhiễm khuẩn bệnh viện tại 6 bệnh viện phía Nam​
5.6​
2005​
Nguyễn Việt Hùng. Tình hình NKBV tại 36 bệnh viện phía bắc (2TW, 17 tỉnh, 17 huyện)​
7.8​
2011​
BVĐK Hòa Bình. NKBV trên bệnh nhân sơ sinh​
6.5​
2012​
BVĐK Bình Định. Điều tra NKBV​
5.9​
2012​
BVĐK Hà Tĩnh. Điều tra NKBV​
4.2​
2013​
Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội. Thực trạng NKBV tại các khoa lâm sàng 2013.​
8.4​

Các bệnh NKBV thường gặp:​

Viêm phổi bệnh viện (VPBV): Theo các nghiên cứu ở các nước phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại NKBV, chiếm tới 27% trong các NKBV ở khoa hồi sức tích cực- HSTC (CDC 2003). Trong số các loại VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy (xuất hiện sau khi thở máy ≥ 48 giờ) chiếm tỉ lệ 90%. VPBV làm kéo dài thời gian nằm viện khoảng 6,1 ngày làm tốn thêm chi phí khoảng 10.000 USD đến 40.000 USD cho một trường hợp. Tỷ lệ NKBV do viêm phổi chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55.4% trong tổng số các NKBV (Bộ Y tế, 2005). Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPBV trên các bệnh nhân thở máy từ 17,4%-39,4%5

Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM): tại các bệnh viện Việt Nam, một số điều tra NKVM gần đây ghi nhận tỷ lệ NKVM từ 3,2-12,6%. Chi tiết xem bảng 2 dưới đây:

Năm
Nghiên cứu
Tỷ lệ nhiễm khuẩn %
2002​
BV Thanh Nhàn. Giám sát NKVM
4.0​
2004​
BV Việt Đức. NKVM chung
3.2​
2008​
BVTW Huế giám sát NKVM
4.3​
2010​
BV Xanh Pôn. Tình hình NKVM tại khoa phẫu thuật tạo hình
5.8​
2010​
BV tim Hà Nội. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật tim
12.6​
2011​
BVĐK Đà Nẵng. Tình hình NKVM
5.2​
2012​
BVĐK Bình Định. Đánh giá NKVM
8.4​


Nhiễm khuẩn vết mổ để lại hậu quả nặng nề cho người bệnh do kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng chi phí điều trị. Tại Hoa Kỳ, số ngày nằm viện gia tăng trung bình do NKVM là 7,4 ngày, chi phí phát sinh do NKVM hàng năm khoảng 130 triệu USD. Một vài nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy NKVM làm tăng gấp 2 lần thời gian nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp.

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Nhiễm khuẩn bệnh viện đường tiết niệu đứng hàng thứ hai hoặc ba tùy theo nghiên cứu, tỷ lệ mắc cao ở những người già, người có đặt thông tiểu. Có tới 80% trường hợp nhiễm khuẩn đường tiết niệu liên quan đến đặt dẫn lưu bàng quang và tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu nặng rất cao trong một số trường hợp như thay thận, nữ giới, đái đường và suy thận. Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện thường do trực khuẩn Gram âm, trong đó hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp và P.aeruginosa; ngoài ra còn có thể gặp EnterococciEnterobacter spp. Nấm Candidas cũng được xem là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở khoa HSTC.

Nhiễm khuẩn huyết (NKH): Nhiễm khuẩn huyết đứng hàng thứ 3 trong các NKBV thường gặp trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KBCB). Nghiên cứu tại các khoa HSTC của Mỹ cho thấy tần suất của NKH là 5,5 ca/1000 ngày điều trị tại khoa HSTC người lớn và 7,7/1000 ngày mang catheter. Theo giám sát quốc gia ở Mỹ có xấp xỉ khoảng 80.000 NKH có liên quan tới đặt catheter trên tổng số 250.000 ca NKH xảy ra hàng năm và là nguyên nhân gây ra 2.400 - 20.000 ca tử vong/năm. Chi phí trung bình cho 1 ca có NKH là từ 34.508 USD - 56.000 USD và tổng chi phí có thể lên tới 296 triệu - 2,3 tỷ USD/ năm. Tại Việt Nam, nghiên cứu NKH ở khoa HSTC sơ sinh trên bệnh nhân có đặt catheter cho thấy tần suất là 7,5 ca/ 1000 ngày điều trị. Chi phí ở những trẻ có NKH cao hơn nhiều so với trẻ không có NKH, ngày điều trị kéo dài thêm 8 ngày. Tần suất tại khoa HSTC nhi chung là 9,6/ 1000 trẻ nhập khoa HSTC.

Nhiễm khuẩn vết bỏng: Người bệnh bỏng, bề mặt da bị tổn thương, sự kết hợp giữa tình trạng bệnh và sử dụng dụng cụ xâm lấn trong quá trình điều trị là điều kiện thuận lợi cho NKBV, tụ cầu vàng và Pseudomonas là vi khuẩn kháng thuốc thường phân lập được trong tổn thương nhiễm trùng bỏng. Mặt khác, vết bỏng sâu, mô hoại tử là môi trường thuận lợi cho VSV xâm nhập, phát triển và dễ gây nhiễm khuẩn huyết. Các chủng vi khuẩn phân lập được từ bệnh phẩm mủ nhiễm trùng bỏng qua nhiều công trình nghiên cứu cho thấy thường gặp là Pseudomonas spp, Staphylococcus Aureus Klebsiella spp.

Các nhiễm khuẩn khác: Ngoài một số loại NKBV thường gặp nói trên còn nhiều loại nhiễm khuẩn khác trong bệnh viện như: nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn dạ dày - ruột, viêm xoang, nhiễm khuẩn mắt và kết mạc, viêm nội mạc tử cung …

Đường lây nhiễm khuẩn bệnh viện​

Có 3 đường lây truyền chính trong cơ sở y tế là lây qua đường tiếp xúc, đường giọt bắn và không khí.

Đường tiếp xúc: là đường lây nhiễm quan trọng và phổ biến nhất trong NKBV (chiếm 90% các NKBV) và được chia làm hai loại khác nhau là lây nhiễm qua đường tiếp xúc trực tiếp (tiếp xúc trực tiếp với các tác nhân gây bệnh) và lây nhiễm qua tiếp xúc gián tiếp (tiếp xúc với vật trung gian chứa tác nhân gây bệnh).

Lây nhiễm qua đường giọt bắn: khi các tác nhân gây bệnh chứa trong các giọt nhỏ bắn ra khi người bệnh ho, hắt hơi, nói chuyện bắn vào kết mạc mắt, niêm mạc mũi, miệng của người tiếp xúc. Các tác nhân gây bệnh truyền nhiễm có trong các giọt bắn có thể truyền bệnh từ người sang người trong một khoảng cách ngắn (<1 mét). Các giọt bắn có kích thước rất khác nhau, thường >5 μm, có khi lên tới 30 μm hoặc lớn hơn. Một số tác nhân gây bệnh qua đường giọt bắn cũng có thể truyền qua đường tiếp xúc trực tiếp hoặc tiếp xúc gián tiếp.

Lây qua đường không khí: xảy ra do các giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh có kích thước < 5μm. Các giọt phát sinh ra khi người bệnh ho hay hắt hơi, sau đó phát tán vào trong không khí và lưu chuyển đến một khoảng cách xa, trong một thời gian dài tùy thuộc vào các yếu tố môi trường. Những bệnh có khả năng lây truyền bằng đường không khí như lao phổi, sởi, thủy đậu, đậu mùa, cúm, quai bị hoặc cúm, SARS khi có làm thủ thuật tạo khí dung ...

Nguồn lây nhiễm khuẩn bệnh viện​

Có nhiều nguồn lây nhiễm ở trong các cơ sở y tế (CSYT) ví dụ như: nguồn lây từ môi trường (không khí, nước, xây dựng), bệnh nhân, từ các hoạt động khám và chữa bệnh (thủ thuật xâm nhập và phẫu thuật, dụng cụ và thiết bị, hóa trị liệu...).

Từ môi trường

Các tác nhân gây bệnh có thể gặp trong môi trường (không khí, nước, bề mặt vật dụng xung quanh người bệnh) như nấm vi khuẩn hoặc các loại vi rút và các ký sinh trùng (Bảng 1).

Bảng 1: Căn nguyên vi sinh vật gây bệnh trong môi trường

Nguồn
Vi khuẩn
Virus
Nấm
Không khí​
Cầu khuẩn Gram (+)
(Nguồn gốc từ da)
Tuberculosis​
Varicella zoster
Influenza​
Aspergillus
Nước​
Trực khuẩn Gram (-):
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter
Legionella pneumophila

Vi khuẩn lao: Mycobacterium tuberculoton,
Mycobacterium chelonae,
Mycobacterium avium-intracellularae
Molluscum contagiosum
Human papillomavirus
Noroviruses​
Aspergillus
Exophiala jeanselmei
Thực phẩm​
Salmonella spp
Staphylococcus aureus
Clostridium perfringens
Bacillus cereus
và các trực khuẩn hiếu khí có nha bào
Escherichia coli
Campylobacter jejuni
Vibrio cholerae
Streptococcus
species
Listeria monocytogenes
Rotavirus
Caliciviruses​


Từ người bệnh

Các yếu tố từ người bệnh làm thuận lợi cho NKBV gồm tuổi, tình trạng sức khỏe và phương pháp điều trị được áp dụng. Nguy cơ có thể được phân loại theo 3 mức độ khác nhau: nguy cơ mức độ thấp, trung bình và mức độ cao. Các người bệnh có nguy cơ thấp khi không có dấu hiệu bệnh quan trọng, hệ miễn dịch không bị ảnh hưởng và không phải điều trị can thiệp. Tình trạng sức khỏe kém, đặc biệt là tuổi cao, các đáp ứng miễn dịch tế bào và miễn dịch dịch thể bị suy giảm; trẻ em có hệ thống đáp ứng miễn dịch chưa hoàn chỉnh, sức chịu đựng stress kém vì thế sức đề kháng với vi khuẩn yếu nên xuất hiện nguy cơ toàn thân. Ngoài ra người bệnh cao tuổi dễ mắc bệnh còn liên quan đến tình trạng dinh dưỡng kém.

Hơn nữa, người bệnh nặng dẫn đến tình trạng tăng trao đổi chất, khả năng miễn dịch suy yếu, khả năng chống lại các VSV ngoại sinh giảm và VSV nội sinh phát triển mạnh hơn. Một số yếu tố khác cũng góp phần NKBV như tình trạng người bệnh khi nhập viện (cấp tính hay không cấp tính), thời gian nằm viện, giới tính, khả năng khử nhiễm chọn lọc của ống tiêu hóa và các nguy cơ này mang tính độc lập với mỗi loại nhiễm khuẩn. Nguy cơ cao NKBV cũng xảy ra trên những người bệnh thay tạng, ung thư hoặc nhiễm khuẩn do suy giảm miễn dịch ở người nhiễm HIV, người bệnh tổn thương hệ miễn dịch, người bệnh đa chấn thương hoặc bỏng nặng và người bệnh thường xuyên phải điều trị can thiệp.

Từ hoạt động chăm sóc và điều trị

Do sử dụng các dụng cụ, thiết bị xâm nhập:

Khi sử dụng các thiết bị xâm nhập như đặt nội khí quản, máy trợ hô hấp, nội soi thăm dò, dẫn lưu sau mổ, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, dẫn lưu tiết niệu..., tất cả các điều trị can thiệp đó đã phá vỡ cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể là ngăn cản sự xâm nhập và tấn công của các VSV gây bệnh và luôn được xem là có nguy cơ cao. Tỷ lệ các NKBV liên quan đến quy trình điều trị xâm nhập hoặc dụng cụ xâm nhập chiếm xấp xỉ 80% tổng số nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

Nhiễm khuẩn liên quan đến thiết bị xâm nhập đã được các tác giả mô tả nhiều trong các công trình nghiên cứu, và thời gian sử dụng các thiết bị càng kéo dài thì nguy cơ đối với tất cả các nhiễm khuẩn càng tăng, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết và tỷ lệ tử vong cao thường tập trung trên người bệnh bị nhiễm khuẩn phổi và nhiễm khuẩn huyết.

Từ việc sử dụng kháng sinh không thích hợp

Tình trạng kháng thuốc của trực khuẩn Gram (-) gây NKBV ngày càng gia tăng và phổ biến ở tất cả các khoa điều trị trong bệnh viện và tình trạng đa kháng thường xảy ra với các kháng sinh thuộc nhóm quinolon, cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid. Sự bùng nổ ngày càng nhiều chủng trực khuẩn mủ xanh và A.baumannii đa kháng kháng sinh ở trong và ngoài khoa điều trị tích cực đang là vấn đề thường xuyên được đề cập tới ngày càng nhiều ở hầu hết các nghiên cứu gần đây.

Khi sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ làm tăng chủng kháng thuốc do có sự phối hợp chọn lọc tự nhiên và thay đổi các thành phần gen kháng thuốc của vi khuẩn. Kháng kháng sinh xuất phát điểm từ các cơ sở y tế, sau đó lan rộng ra cộng đồng và vi khuẩn kháng thuốc trở thành căn nguyên của khoảng 70% các NKBV. Tỷ lệ mắc và tử vong do NKBV có liên quan đến vi khuẩn kháng thuốc đã làm tăng đáng kể các loại chi phí.

Ngăn ngừa sự bùng phát và lây lan của các vi khuẩn kháng thuốc sẽ hạn chế được ảnh hưởng bất lợi và tốn kém. Việc quản lý và sử dụng kháng sinh thích hợp như lựa chọn thuốc, liều dùng trong quá trình điều trị và giám sát thường xuyên tính kháng kháng sinh sẽ hạn chế được tốc độ kháng thuốc của vi khuẩn.

Do chưa tuân thủ các quy định phòng ngừa nhiễm khuẩn của NVYT như tuân thủ vệ sinh tay còn thấp, sử dụng chung găng tay, xử lý các dụng cụ y tế để dùng lại đặc biệt là các dụng cụ nội soi chưa đúng quy định.

Hậu quả của nhiễm khuẩn bệnh viện​

Nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến nhiều hệ lụy cho người bệnh và cho hệ thống y tế như: tăng biến chứng và tử vong cho người bệnh; kéo dài thời gian nằm viện trung bình từ 7 đến 15 ngày; tăng sử dụng kháng sinh dẫn đến tăng sự kháng thuốc của vi sinh vật và tăng chi phí điều trị cho một NKBV thường gấp 2 đến 4 lần so với những trường hợp không NKBV.

Theo báo cáo của một số nghiên cứu: Chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là $34,508 đến $56,000 và do viêm phổi bệnh viện là $5,800 đến $40,000. Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu người bệnh bị NKBV, làm tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí. Ở Việt Nam chưa có những nghiên cứu quốc gia đánh giá chi phí của NKBV, một nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy NKBV làm kéo dài thời gian nằm viện 15 ngày với chi phí trung bình mỗi ngày là 192,000 VND và ước tính chi phí phát sinh do NKBV vào khoảng 2,880,000 VND/ người bệnh.

Các biện pháp tăng cường kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện:​

Xây dựng chính sách quốc gia về tăng cường công tác KSNK

Thành lập tổ chuyên gia kiểm soát NKBV để tư vấn, ban hành Kế hoạch quốc gia và các chính sách, các hướng dẫn quốc gia về công tác KSNK.

Đào tạo chuyên khoa KSNK tại các bệnh viện

Tổ chức giám sát NKBV để có cơ sở dữ liệu về NKBV

Bảo đảm các điều kiện cho công tác KSNK

Chủ động trong việc tiêu diệt, loại bỏ hay vô hiệu hóa các tác nhân gây nên tình trạng NKBV. Một trong số đó là sử dụng giải pháp của AtmosAir. Các thiết bị của AtmosAir đã được lắp đặt tại rất nhiều các văn phòng, bệnh viện,… và cho thấy kết quả rất khả quan trong việc tiêu diệt và vô hiệu hóa các tác nhân gây ô nhiễm không khí, trong đó có các loại vi khuẩn, virus gây NKBV như; Norovirus hay E. coli, Staph,…

Tham khảo: Health Việt Nam
 
Bên trên